Formulir ini merupakan informasi dasar bagi pengajuan Hibah Darurat LOKADANA yang ditujukan untuk merespons situasi darurat terkait Kekerasan Berbasis Gender Online (KBGO) atau digital gender-based violence (dGBV).

Hibah darurat disalurkan kepada penanggung jawab pengajuan atau penerima manfaat untuk membiayai kebutuhan mendesak, seperti pengamanan digital, pertolongan pertama psikososial, pendampingan hukum, serta kebutuhan perlindungan lainnya yang bersifat segera, dengan nilai dukungan sebesar IDR 7.500.000.

Formulir ini akan menjadi bahan pertimbangan bagi Komite Hibah dalam menentukan tingkat kedaruratan dan kesegeraan bantuan yang diberikan. Proses verifikasi dilakukan melalui empat tahap yang berpusat pada penyintas:

  1. Pencatatan kasus (intake);
  2. Penilaian risiko (asesmen);
  3. Persetujuan sukarela (consent); dan
  4. Penetapan kelayakan atau keputusan.

Seluruh proses dirancang dengan prinsip do no harm untuk mencegah trauma ulang, dengan informed consent sebagai syarat utama.


Penting:
Mohon pastikan semua data dan informasi yang disampaikan akurat dan lengkap. Gunakan
inisial atau nama samaran untuk melindungi identitas korban atau penyintas di seluruh isian formulir ini.


Nama Organisasi/Komunitas Pengaju
Nama Lengkap Penanggung Jawab
email@organisasi.org
Diisi dengan format 08xxxxxx dan pastikan terhubung WhatsApp/Signal
Alamat lengkap kantor/sekretariat organisasi
Nama Simpul/Komunitas/Organisasi yang memberikan informasi hibah
Jenis Kejadian
Centang semua yang relevan
Contoh Pengisian: Pada tanggal [tanggal], korban ([inisial], perempuan, [usia] tahun, [profesi/status: aktivis perempuan/jurnalis/mahasiswi/pekerja]) mengalami Kekerasan Berbasis Gender Online (KBGO) dalam bentuk [sebutkan: penyebaran konten intim tanpa persetujuan (NCII) / pemerasan seksual (sextortion) / doxxing / pelecehan seksual daring / penguntitan digital (cyberstalking) / ancaman penyebaran konten intim]. Kejadian berlangsung di ruang digital (platform media sosial [sebutkan: Instagram/X/TikTok/Facebook/WhatsApp]) dengan dampak langsung pada kehidupan nyata korban di lokasi tersebut. Pelaku [dikenal/tidak dikenal] oleh korban. [relasi jika dikenal: mantan pasangan/rekan kerja/anggota komunitas, dsb.].
Tingkat Risiko
Jika Anda Memilih Pilihan Other Tolong Dijelaskan Secara Singkat Pada Kolom Ini
Nama bank yang digunakan untuk menerima penyaluran
Jika memilih lainnya
Nomor rekening
Nama sesuai buku rekening — bisa atas nama organisasi, penanggung jawab, atau korban/keluarga korban (WAJIB SESUAI DENGAN YANG TERDAFTAR PADA BUKU REKENING)
Ketentuan Penyampaian Laporan
Laporan disampaikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah seluruh kegiatan intervensi darurat selesai.

    1. Narasi laporan, maksimal 3 halaman, mencakup:
        A. Kronologi penanganan dan tahapan intervensi yang telah dilakukan.
        B. Hasil dan capaian kegiatan, seperti pengamanan digital, konseling, atau pendampingan hukum.
        C. Kondisi terkini korban/penyintas dan rencana tindak lanjut.
        D. Pelajaran yang dipetik untuk penanganan kasus serupa.

    2. Dokumentasi pendukung, apabila tersedia:
        A. Dokumentasi kegiatan yang telah mendapatkan persetujuan dan melindungi identitas korban/penyintas.
        B. Bukti permintaan penghapusan konten dan respons platform.
        C. Salinan laporan kepolisian apabila korban/penyintas memutuskan untuk melapor.

    3. Pertanggungjawaban keuangan:
        A. Kuitansi atau bukti pengeluaran utama.
        B. Rekapitulasi penggunaan dana.

Seluruh laporan wajib disusun dengan prinsip survivor-centered dan do-no-harm. Identitas korban/penyintas harus dilindungi sepenuhnya dalam seluruh dokumen.

Pot Hibah Darurat Lokadana

Dukung OMS dan Komunitas dalam menghadapi krisis mendesak agar layanan penting tetap berjalan.

Informasi Rekening

  • Nama Bank: Mandiri
  • Nomor Rekening: 1660039992888
  • Atas Nama: Yayasan Jejaring Lokadaya Nusantara

 

Setiap kontribusi berarti menjaga komunitas tetap bertahan di tengah situasi darurat.